Cómo se valoran las secuelas tras un accidente de tráfico

ACCIDENTES

La puntuación de las secuelas es, probablemente, la parte de la indemnización por accidente de tráfico que más desconcierto genera. La víctima sabe lo que le duele, lo que ya no puede hacer y lo que le ha cambiado la vida. Pero cuando recibe el informe de la aseguradora se encuentra con códigos, horquillas, puntos y fórmulas que parecen escritos en otro idioma. ¿Por qué esta lesión vale cinco puntos y no ocho? ¿Por qué tres secuelas no suman lo que parecería lógico? ¿Por qué la misma secuela se paga distinto a una persona de treinta años que a una de sesenta?

En la Fundación AVATA explicamos a diario estas cuestiones a personas que tienen delante una propuesta y no saben si es correcta. Aquí no vamos a repetir la explicación general de qué es una secuela o de quién elabora el informe médico. Vamos a entrar en la mecánica del cálculo: las reglas que usan los baremos de tráfico para convertir un daño en puntos y los puntos en dinero, los casos en los que esas reglas se complican y los puntos concretos donde suelen surgir las discrepancias. Entender cómo funciona te permitirá revisar con criterio cualquier valoración que te presenten.

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De la lesión al número: la lógica de la puntuación de las secuelas

El sistema de valoración de la Ley 35/2015 considera secuelas las deficiencias físicas, intelectuales, orgánicas y sensoriales, así como los perjuicios estéticos, que permanecen una vez terminado el proceso de curación o estabilización. Para medirlas utiliza dos escalas diferentes:

• El perjuicio psicofísico, orgánico y sensorial: todo lo que afecta al funcionamiento del cuerpo y de la mente, como una limitación de movilidad, una pérdida de fuerza, dolor crónico, un trastorno psicológico o una pérdida de visión o de audición. Se puntúa de 1 a 100.
• El perjuicio estético: el cambio en tu imagen, como cicatrices, cojera o deformidades. Tiene su propia escala, de 1 a 50 puntos.

La herramienta para asignar los puntos es el baremo médico de secuelas, una tabla incluida en la ley que recoge, ordenadas por aparatos y regiones del cuerpo, cientos de secuelas posibles. Cada una tiene asignada una puntuación fija o, con mucha más frecuencia, una horquilla: un mínimo y un máximo entre los que debe situarse la valoración.

Una vez fijados los puntos, otra tabla de la ley traduce esa puntuación a dinero teniendo en cuenta la edad de la víctima. A esa cantidad se añaden, cuando procede, otros perjuicios personales y patrimoniales. Es decir, la puntuación no es la indemnización, pero es su columna vertebral.

Cómo se elige la puntuación dentro de una horquilla

Aquí empieza la primera fuente de discrepancias. Si una secuela tiene asignada, por ejemplo, una horquilla de varios puntos, ¿quién decide dónde se coloca dentro de ella? La respuesta es que lo decide el médico valorador, pero no de forma arbitraria: la puntuación debe responder a la intensidad y la gravedad real de la secuela, y tiene que estar justificada en el informe.

Los elementos que suelen tenerse en cuenta para situar una secuela en la parte alta o baja de la horquilla son:

En la práctica, las valoraciones de las aseguradoras tienden a situarse en la parte baja de las horquillas, a veces sin explicar por qué. Cuando eso ocurre, la mejor respuesta no es discutir en abstracto, sino aportar datos: mediciones, pruebas complementarias, informes de especialistas y una descripción precisa de cómo afecta la secuela a tu día a día. Un informe que dice «limitación de movilidad del hombro» sin más tiene poco recorrido; uno que mide los grados de cada movimiento y los compara con el lado sano permite defender una puntuación concreta.

Cuando hay varias secuelas: la fórmula de las secuelas concurrentes

Muchas víctimas se sorprenden al comprobar que dos secuelas de 20 y 10 puntos no dan como resultado 30 puntos. No es un error de la aseguradora: la ley establece que, cuando concurren varias secuelas derivadas del mismo accidente, no se suman aritméticamente, sino que se combinan mediante una fórmula específica, conocida en el ámbito de la valoración del daño corporal como fórmula de Balthazard.

La fórmula es esta: [((100 − M) × m) / 100] + M, donde M es la puntuación de la secuela mayor y m la de la menor. Si hay más de dos secuelas, se aplica de forma sucesiva: primero se combinan las dos mayores, el resultado se combina con la siguiente, y así hasta terminar.

Con el ejemplo anterior, la cuenta sería: (100 − 20) × 10 / 100 = 8; y 8 + 20 = 28 puntos. La lógica es que cada nueva secuela afecta a una persona que ya no está al cien por cien, de modo que se calcula sobre la capacidad que queda. Así, la puntuación total nunca puede superar los 100 puntos.

Esta fórmula se aplica a las secuelas psicofísicas. El perjuicio estético se valora aparte, como veremos más adelante.

Secuelas que se agravan entre sí

En ocasiones, dos secuelas no solo coexisten, sino que se potencian: el conjunto produce una limitación mayor de lo que reflejaría la simple combinación de ambas. Pensemos, por ejemplo, en lesiones que afectan a la misma función desde ángulos distintos. La ley contempla estas secuelas interagravatorias y permite incrementar la puntuación resultante cuando se acredita ese efecto de agravación mutua. Es un supuesto que conviene explorar en casos con múltiples lesiones, porque con frecuencia no se plantea.

Reglas especiales que conviene conocer

El perjuicio estético: una escala propia

El perjuicio estético se valora de forma independiente al psicofísico y se analiza en su conjunto, no cicatriz por cicatriz. Se tiene en cuenta todo lo que modifica tu imagen de forma permanente: cicatrices, pérdida de piezas dentales, cojera, uso de prótesis visibles, deformidades o la necesidad de silla de ruedas.

La ley lo gradúa en seis niveles, de menor a mayor:

Para situar el perjuicio estético en uno u otro nivel se valoran aspectos como el tamaño, la localización y la visibilidad de las cicatrices, su color y relieve, si son visibles en situaciones cotidianas o solo al descubierto, y el efecto que causan en quien las observa. La puntuación estética no incluye el impacto que pueda tener en tu vida o en tu trabajo, que se valora a través de otros conceptos.

Dos consejos prácticos: las cicatrices maduran con el tiempo, así que su valoración debe hacerse cuando han alcanzado su aspecto definitivo; y si está prevista una cirugía reparadora, conviene tenerla en cuenta tanto en la valoración como en los gastos futuros. Las fotografías tomadas a lo largo de la evolución ayudan mucho a explicar el resultado final.

De los puntos al dinero: por qué importa tu edad

Una vez fijadas las puntuaciones, la ley utiliza una tabla económica que asigna un valor a cada punto. Ese valor depende de dos factores:

• La puntuación total: el valor de cada punto aumenta a medida que la puntuación es mayor. Diez puntos no valen el doble que cinco, sino algo más, porque las secuelas más graves tienen un impacto desproporcionadamente mayor en la vida.
• La edad de la víctima: el valor del punto disminuye con la edad, porque una persona más joven convivirá con la secuela durante más años.

El perjuicio psicofísico y el estético se convierten en dinero por separado y después se suman sus importes. Las cuantías de las tablas se actualizan periódicamente, de modo que conviene comprobar qué tabla se aplica a tu caso.

Todo esto explica por qué dos personas con la misma secuela pueden recibir cantidades distintas, y por qué no tiene mucho sentido comparar tu oferta con la que recibió un conocido sin conocer todos los datos.

Más allá de los puntos: perjuicios que se suman

La puntuación es la base, pero la indemnización por secuelas no termina ahí. Los baremos de tráfico prevén otros conceptos que pueden añadirse y que, en las propuestas de las aseguradoras, a menudo se omiten:

Daño moral complementario

Cuando una sola secuela alcanza al menos 60 puntos, o el conjunto de las secuelas concurrentes alcanza al menos 80, se reconoce un daño moral complementario por la especial gravedad del perjuicio psicofísico. Existe un concepto similar para el perjuicio estético cuando alcanza al menos 36 puntos.

Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida

Compensa el impacto de las secuelas en tu autonomía y en tus actividades de desarrollo personal: trabajo, estudios, ocio, deporte, vida social y familiar. Se gradúa en cuatro niveles, desde el leve, cuando se pierde la posibilidad de realizar actividades concretas de cierta importancia, hasta el muy grave, cuando se pierde la autonomía para casi todas las actividades esenciales de la vida diaria. Este concepto es independiente de los puntos: una secuela con una puntuación moderada puede generar, si te impide desarrollar tu profesión o una actividad central de tu vida, un perjuicio de este tipo.

Perjuicio patrimonial

Incluye los gastos que generarán tus secuelas, como asistencia sanitaria futura, prótesis, rehabilitación, ayudas técnicas o adaptación de la vivienda y del vehículo, así como el lucro cesante si las secuelas reducen o anulan tu capacidad de obtener ingresos.

Una propuesta que solo contiene los puntos psicofísicos, sin analizar estos conceptos, está incompleta casi por definición.

Los puntos de fricción más habituales con la aseguradora

Conociendo las reglas, es más fácil identificar dónde suelen surgir las diferencias entre lo que propone la aseguradora y lo que podría corresponder:

• Valoración sistemática en el mínimo de la horquilla, sin justificar por qué.
• Secuelas que desaparecen del informe, sobre todo las psicológicas o las que se documentaron en la sanidad pública y no en el centro concertado.
• Atribución excesiva al estado previo en personas con antecedentes.
• Perjuicio estético infravalorado, por ejemplo cuando se valora antes de que las cicatrices maduren o sin examinarlas.
• Ausencia de perjuicio moral por pérdida de calidad de vida, aunque las secuelas limiten actividades relevantes.
• Las secuelas de los traumatismos cervicales menores: la ley exige para ellas un informe médico concluyente que acredite su existencia tras el periodo de lesión temporal, y las aseguradoras suelen ser muy estrictas en este punto.
• Olvido de los gastos futuros, como la renovación de prótesis o las sesiones de mantenimiento.

Cómo revisar la valoración que te proponen

Cuando recibas la oferta motivada de la aseguradora, que debe ir acompañada del informe médico en el que se basa, puedes hacer una primera revisión siguiendo estos pasos:

1. Comprueba que aparecen todas tus secuelas. Compara el informe con tu historial: cada lesión diagnosticada que no se ha curado debería estar reflejada o, al menos, explicada su exclusión.
2. Revisa dónde se sitúa cada secuela en su horquilla y si se justifica la elección.
3. Verifica la combinación de secuelas concurrentes: la fórmula debe aplicarse correctamente y en el orden adecuado.
4. Mira si se ha valorado el perjuicio estético y en qué grado.
5. Busca los perjuicios adicionales: pérdida de calidad de vida, daño moral complementario, gastos futuros y lucro cesante.
6. Comprueba la edad y la tabla aplicadas para convertir los puntos en dinero.
7. No firmes nada hasta haberla revisado con abogados de accidentes de tráfico y, si es posible, con un médico valorador independiente.

Si no estás de acuerdo con la valoración médica, la ley te permite solicitar un informe al Instituto de Medicina Legal, con cargo a la aseguradora, o aportar un informe pericial propio. La aseguradora debe responder dentro de los plazos legales, y el periodo de tres meses para presentar la oferta motivada o la respuesta motivada empieza a contar desde que recibe tu reclamación.

Ejemplo orientativo: una valoración revisada punto por punto

El caso que sigue es hipotético y simplificado, con cifras redondas elegidas solo para ilustrar las reglas.

Un trabajador de mediana edad sufre una fractura de muñeca y una lesión de rodilla en un accidente de moto. Tras la estabilización, la aseguradora le propone una valoración con una secuela en la muñeca situada en el mínimo de su horquilla, sin perjuicio estético y sin ningún otro concepto.

Al revisarla con un perito independiente se observan varias cuestiones:

• La limitación de la muñeca está medida en grados en el informe del traumatólogo y es claramente superior a la de una afectación leve, por lo que debería situarse más arriba en su horquilla.
• La lesión de rodilla, documentada en la sanidad pública, no aparece en la valoración. Supongamos que, una vez incluida, las dos secuelas quedan en 20 y 10 puntos. Aplicando la fórmula de secuelas concurrentes, el resultado sería de 28 puntos.
• Las cicatrices quirúrgicas de la muñeca y la rodilla, visibles en verano, justifican un perjuicio estético.
• El trabajador practicaba montaña de forma habitual y ya no puede hacerlo, lo que podría encajar en un perjuicio moral por pérdida de calidad de vida.

Cada uno de estos puntos tiene un fundamento técnico y documental. El resultado final dependerá de la negociación o, en su caso, del juez, pero la diferencia entre aceptar la primera propuesta y revisarla regla por regla puede ser considerable.

Cómo te ayuda la Fundación AVATA

En la Fundación AVATA ponemos a tu disposición un equipo que entiende tanto la parte médica como la jurídica de la valoración. Nuestra ayuda al accidentado incluye:

• Revisión técnica de la puntuación que te propone la aseguradora, código por código.
• Valoración pericial independiente conforme a los baremos de tráfico, con mediciones y justificación de cada secuela.
• Orientación médica para completar las pruebas que pueden faltar antes de la valoración.
• Abogados de accidentes de tráfico que analizan la oferta motivada de la aseguradora, negocian y, si es necesario, defienden tu caso en los tribunales.
• Atención psicológica, porque las secuelas emocionales también se valoran y a menudo se olvidan.

Estamos en León, Valladolid, Asturias, Bilbao y Madrid. Si tienes una valoración de secuelas encima de la mesa y no sabes si es correcta, solicita tu primera consulta gratuita y sin compromiso. Revisaremos contigo cada punto y te diremos con sinceridad si merece la pena discutirla.

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